靜脈輸液中不溶性微粒的危害及控制

【摘要】靜脈輸液中不溶性微粒會對人體造成血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、肺動脈高壓、輸液反應等不同程度的危害。但是，如果能從(cóng)藥液生産(chǎn)，藥液的配置，藥液的輸入三個環節進行嚴格的防範，就能降低微粒所造成的危害, 保障患者的安全。本文重點綜述瞭靜脈用藥中不溶性微粒的來源及危害，分析瞭減少靜脈用藥中不溶性微粒的措施。

《中國藥典》2020版0903不溶性微粒檢查法

本法系用以檢(jiǎn)查靜脈用注射劑(jì)（溶液型注射液、注射用無菌粉末、注射用濃溶液）及供靜脈注射用無菌原料藥中不溶性微粒的大小及數量。

本法包括光阻法和顯微計數法。當光阻法測定結果不符合規定或供試品不适於(yú)用光阻法測定時，應採用顯微計數法進行測定，並(bìng)以顯微計數法的測定結果作爲判定依據。

光阻法不适用於(yú)黏度過高和易析出結晶的制劑，也不适用於(yú)進人傳感器時容易産生氣泡的注射劑。對於(yú)黏度過高，採(cǎi)用兩種方法都無法直接測定的注射液，可用适宜的溶劑稀釋後測定。試驗環境及檢測試驗操作環境應不得引人外來微粒，測定前的操作應在潔淨工作台進行。玻璃儀器和其他所需的用品均應潔淨、無微粒。本法所用微粒檢查用水（或其他 适 宜 溶 劑 ），使用前須經不大於 1.0㎛的微孔濾膜濾過。

取微粒檢(jiǎn)查用水（或其他适宜溶劑(jì)）符合下列要求：光阻法 取 50m l測定，要求每10m l含10㎛及 10㎛以上的不溶性微粒數應在1 0粒以下，含 25㎛及 25㎛以上的不溶性微粒數應在 2 粒以下
。顯微計數法取50m l測定，要求含10㎛及 10㎛以上的不溶性微粒數應在 2 0粒以下，含 25㎛及25㎛以上的不溶性微粒數應在5 粒以下
。

1 靜脈輸液中不溶性微粒的概述及危害

輸(shū)液中的不溶性微粒是指在輸(shū)液過(guò)程中，将輸(shū)液微粒(非代謝性顆粒雜質、不溶性，其直徑一般1～15μm，少數可達50～300μm)帶入人體，對人體造成嚴重危害的過程。過(guò)去醫學界對(duì)輸液微粒可能引起的危害很少考慮，近30年來，對微粒進行瞭廣泛研究後認爲輸液微粒造成的危害是潛在的、長期的，應引起普遍關注。

近年來，國内外研究人員經過研究發現，藥液中存在的不溶性微粒通過靜脈輸液或靜脈注射，會不可避免地進入人體，從(cóng)而可能導(dǎo)緻急性反應或潛在危險，其危害是嚴重而持久的。輸液微粒可能引起的危害有:①引發輸液反應。大量不溶性微粒進入人體後，有些異物可引起抗原作用，誘發炎症反應。患者會出現發熱、寒戰等輸液反應，稱之爲熱原樣反應。②造成血管阻塞。較大的微粒可直堵塞血管
，引起局部供血障礙(ài)。③肉芽腫的形成。研究表明，當微粒侵入肺、腦、腎等到組織内時，在吞噬細胞等炎性反應細胞作用下，造成肉芽腫，從(cóng)而引起不同部位不同程度的供血不足，甚至壞死。④肺動脈高壓的形成。趙翔将3組經不同孔徑濾器過濾的溶液，注入随機分組的家兔體内，在推注 2、10、30和60min 時分别測量肺動脈壓，發現不同粒徑的輸液微粒都可引起急性肺動脈壓升高，持續數分鍾後恢複，其升高程度、持續時間與微粒數有一定關系。此外，不溶微粒還能誘發靜脈炎、過敏反應、癌反應、血管閉塞、肺動脈高壓等。

2 靜(jìng)脈輸液中不溶性微粒的來(lái)源

2.1 注射液生産過程　

藥液在生産(chǎn)過程中及出廠(chǎng)前未經嚴格把關, 達不到藥典規定, 就可能造成微粒污染。在液體制造過程中混入異物主要包括:存在於溶液中, 在終端過濾時未能除去的異物；在灌裝操作時從周圍空氣中落入的異物；原料中存留的異物以及過濾材料脫落物。

2.2 輸液器具生産(chǎn)過(guò)程　

輸液器生産(chǎn)的每一個環節都可産(chǎn)生微粒污染, 如:車(chē)間空氣潔淨度過低。 空氣過濾裝置質量低, 空氣污染是造成輸液過程中微粒污染的重要原因之一。 一次性輸液器、注射器也帶有未塑化的離分子微粒異物, 或因生産(chǎn)環境, 組裝過程中帶入微粒。

2.3 添加藥物過程　

在臨床靜脈輸液時 , 液體中常需要加入多種藥物, 由於反複穿刺瓶塞, 就會導緻大量的微粒混入液體中, 甚至有肉眼可見的橡皮塞。微粒對人體存在潛在而持久的危害性。郭芯岐等對(duì)不同針頭配藥對(duì)不溶性微粒污染的影響進行瞭(le)研究, 結果顯示, 普通斜面針頭形成微粒的數量明顯多於圓錐形針頭, 認爲斜面針頭的針孔在針尖部, 與瓶塞的摩擦力和接觸面積較大, 故造成微粒污染的幾率也大。

2.4 多種藥物的配伍　

臨床上常常将一種或多種小針劑加入輸液中, 進行混合輸液, 小針劑中所含有的微粒會被帶入輸液内, 有些小針劑會因爲配伍時溶媒的改變(biàn)或理化性質的變(biàn)化, 使小針劑的成分析出結晶性微粒。 粉針劑在配伍時若不能溶解亦會産(chǎn)生微粒。 以上這些原因均會使混合輸液中的微粒數劇增。

2.5 使用輸(shū)液器具不當(dāng)　

輸液器具的質量對(duì)輸液微粒的影響較(jiào)大。 輸(shū)液器具包括注射器、輸(shū)液器等。 目前各醫(yī)院大多使用一次性注射器, 一次性輸液器。由於一次性注射器, 輸液器在生産、經營、使用的各個環節存在不少問題。一次性輸液器有無終端濾器, 其終端濾器的質量, 對輸液中微粒進入血液有很大影響。肖佳慶等進行瞭(le)靜脈用藥器具與壓力對(duì)藥液微粒污染的實驗研究, 實驗結果表明提示,護士常規将輸液器與頭皮針管分離, 再把吸有藥液的注射器與頭皮針管銜接推藥或将吸有藥液的注射器銜接於輸液器上的三通管進行推注藥液, 而臨床上使用的頭皮針管和輸液三通管都沒有過濾裝置, 不能截留藥液中的微粒。因此靜脈推注藥液是在沒有過濾裝置的同時,又加上外加壓力等因素的作用, 不可避免地将微粒注入體内。

2.6 護理操作不當　

不溶性微粒産(chǎn)生的途徑除瞭(le)注射劑在生産(chǎn)過程中帶入和輸液中加入小針劑帶入以外, 護理操作過程中帶入更值得廣大護理人員關注。 由於操作不當導緻輸液中不溶微粒增加並對患者所造成的危害不可低估。常見的因護理操作不當而引入不溶性微粒的因素有:抽藥法不當, 擦拭材料選擇不當, 溶藥時所用針頭不當和加藥操作不當^[8]。

3 靜脈輸液中不溶性微粒防止和消除的措施

3.1 藥物配制

①藥物放置。使用的藥物應在有效期内，嚴格按照說明書标注放置。藥液宜現配現用，以防放置時間過久腐蝕器具，造成器具表面剝脫引起微粒污染。臨床配制粉劑藥物應選擇适當溶酶，並(bìng)使之充分溶解，以免因藥物未溶而形成微粒。②藥物配伍。由於(yú)聯合用藥的增多，藥物間的相互作用可能産生顆粒狀物或沉澱物，對治療會造成一定的危險。同時配伍藥物越多，産生微粒越多，多種藥物配伍不當，造成微粒倍增。因此護理人員應嚴格掌握臨床用藥的配伍禁忌，注意添加藥物的種類及順序。在更換輸液瓶時注意輸液器内的藥物反應。一旦發生反應，立即關閉輸液調節器，更換新輸液器。

3.2 器具操作

選用合格的輸液裝置，同時注意管道沖(chōng)洗，有人提出在輸液排氣(qì)時排出液體在50ml左右時液體中存在的微粒數較少。其次配藥操作時嚴格執行無菌技術，配藥空針不宜反複使用，使用次數越多，微粒産生的數量就越多，被污染的機會增加。因此應做到一人一針，一藥一針，避免交叉使用引起配伍反應形成微粒。操作中應盡量減少對橡膠塞的穿刺次數，穿刺部位選擇膠塞中央薄處，同時使用合适針頭穿刺。有實驗指出，採(cǎi)用側孔針注射器穿刺橡膠塞加藥，溶藥産生的不溶性微粒明顯少於(yú)斜面注射器。因此，在臨床配藥過程中應盡量推廣側孔針注射器，以減少液體中的微粒污染。

3.3 輸液操作

①安瓿的備(bèi)置。在保證開啓安瓿的情況下盡量減少劃痕的長(zhǎng)度和力度。安瓿在開啓前用75% 酒精消毒頸段後傾斜45°掰開，微粒污染最少。建議不使用無菌紗布包裹安瓿開啓，尤其是多次使用無菌紗布，易造成更多的微粒污染。②操作人員的要求。操作人員要嚴格執行無菌技術原則，嚴格執行“三查七對"制度，遵守操作規程，提高操作能力。③環境要求。因爲空氣中有很多塵埃粒子、懸浮物在輸液配藥時易進入液體中，因此淨化治療室的空氣顯得很有必要。有條件者可採用超淨化工作台進行輸液前的配液準備工作或藥物的添加，也可建立臨床靜脈輸液配藥中心，配以專人規範化操作、檢查、核對。

4 展望

根據文獻報道，不同大小的不溶性微粒對(duì)人體造成的危害和造成危害的機(jī)理不盡相同，但均對(duì)人體有潛在危害，目前，世界各主要藥典對(duì)10μm以下的不溶性微粒均沒有相應的規定。國家藥典委員會已著手在輸液标準制修訂工作中開展相應的體系性研究，通過大量試驗數據的積累，制定科學合理的限度标準和制定包括輸液在内的藥品臨床使用标準，從而提高輸液産品質量，減少對人體可能産生的危害。國家藥典委員會對不溶性微粒的危害給予瞭足夠的重視，指出不溶性微粒的控制應該成爲質量控制的關鍵性指标。要加強輸液産品全生命周期各個階段的管理，不斷完善和制定相關的标準與規範，嚴格防控來源於各個渠道的不溶性微粒，以提高臨床輸液的安全性，減少危害的發生。

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